LSHTM，倫敦衛生與熱帶醫學院

不知道還有多少人有在收看這個部落格呢？（笑）
因為多少跟這個部落格有點關係，所以上來分享一下近況囉。
如果有對這些訊息有興趣的伙伴，希望對你們有點幫助。

是的，放下現成的住院醫師不當，
我要到英國唸書去了，預計為期一年。

不過也因為我沒有好好講過這件事的關係，
所以好像很多人也根本搞不懂我到底要去念的是什麼東西XD
就乾脆一併介紹一下好了。

我要念的學校是這一間：
全名是London School of Hygiene and Tropical Medicine，
縮寫是LSHTM，
中文叫做「倫敦衛生與熱帶醫學院」，
舊稱是「倫敦熱帶醫學院」，
後者似乎比較容易在Google上找到相關的中文資訊，
雖然好像都是很久沒有update過的...^^;

全文有點長，請看這裡囉。

還有太多必須反覆再說的事－《玻利維亞街童的春天》譯後

文/劉介修

從來不知道我和玻利維亞發生關係，會是這樣開始的。在這之前，我只知道這裡曾經是讓格瓦拉(Che Guevara)的革命未竟而喪命的所在。

兩年前我到南美旅行時，曾經有機會穿越祕魯邊境到La Paz去看看。當時看到許多La Paz的小販扛著Coca Cola的空瓶，那些帶著黑色圓帽，穿著毛織蓬裙的原住民婦女，多半有著圓滾滾的身軀、黝黑的皮膚，在玻利維亞和祕魯邊境做著可樂的「走私」生意，把玻利維亞的可樂扛來祕魯賣好一點的價錢，再扛回空瓶搭著「瘋狂公車」穿梭在高聳的安地斯山脈，回到玻利維亞。當時就很想跟著他們一起「偷渡」穿越邊境，不過的的喀喀湖(Lake Titicaca)畔的小農的盛情餐宴，還有他們暖烘烘的古柯茶(Coca Tea)，讓我和玻利維亞顯得緣淺。

兩年之後，我的第一本翻譯的作品出版了，這是一個關於玻利維亞街童的故事。一名哈佛醫學生，在還沒有搞清楚玻利維亞到底在哪裡，街童究竟是怎麼樣的一群人，懷抱著莫名的熱情和浪漫理想，搭上了飛往La Paz的班機，來到了一個援助街童的孤兒院。起初，這樣的故事一點也不吸引我，因為我以為又是一個把苦難簡化，把醫者擺在過高的神聖位置的老調。不過隨著閱讀和翻譯進度的向前進行，我在一個一個街童的人生故事當中，每每屏息，每每沉思嘆息。每當街童們說著自己生活的樣貌、人生的遭遇，孩子們不是無辜的啜泣，更多的時候反而是一種街頭的抵抗。孩子吸食著油漆的稀釋液、他們偷竊、相互鬥毆，街童有著外人難以理解的文化和價值，他們因為沒有被真正的愛過，因此也從不信任他人過於輕易的愛，他們所有的抵抗，不為什麼，只為了有尊嚴的活著。作者作為一個醫者，常常不是一個趾高氣昂神氣的英雄，更多的時候，他誠懇地面對自己的懦弱，面對自己的無措，把這些孩子的命運跟自己作為一個亞裔美國人的「美國夢」持續地對話。

我常常在翻譯的過程中，每每憤怒，每每拭淚，每每搥胸頓足。故事的引人入勝，深植在一次次的親歷之中的故事，每一個感人和深刻的敘說，都直接觸動我一個平凡人最深沉的感受。我不說這是我的「憐憫」或者「愛心」，因為如此直接的感受顯得過於做作和廉價。「故事」很多時候不應該意味著討論的終止，或者更為深刻的社會分析的絕緣。在每次拭乾眼淚，平復心情之後，我知道我應該要繼續翻譯下去；我知道說完故事之後，還有更多要反覆再說的事。

玻利維亞是南美最貧窮的國家。過去的帝國殖民，以及獨立之後的貪污腐敗，使得這個自然資源豐富的國度，到處充滿了貧窮和苦難。豐富的礦產，並沒有許諾這塊土地上的人們富足的生活，反而在帝國肆虐的年代，跨國的資本老早就看中了這裡的寶藏，土地的資源成了帝國賺錢的工具，玻利維亞的人民成了一個個大型礦場的奴工，被迫掏空著家園的資產。帝國殖民的年代之後，似乎真正的苦難仍未遠離。政府大量向外舉債的代價，使得玻利維亞必須接受各國際組織提出的「援助」方案，其中包括最主要的結構調整(Structural Adjustment)，使得包括玻利維亞在內的開發中國家門戶大開，政府諸多的優惠措施使得外國資本大量的湧入，公共服務大量的私有化，人們的基本需求服務成了高昂的奢侈消費。其中2000年玻利維亞的第三大城Cochabamba將其水資源私有化的政策，最為人所知：私有化的水資源除了價格三級跳之外，連自行取用地下水，或者收集雨水都被當地法律所禁止，人們因此沒有乾淨的水可用。世界礦產價格的動盪，以及消弭古柯鹼的行動，使得仰賴礦產以及古柯生產的玻利維亞的經濟在20世紀末跌到谷底，人們的生活更形雪上加霜。農村和礦區失業的人們大量湧進都市，渴望新的生活。書中許多街童的故鄉，El Alto，即是一個在首都La Paz週邊郊區，一個湧進大量農村移民的貧民區域。

這本《玻利維亞街童的春天》，原來的書名為 《When Invisible Children Sing》，我一直無法找到適當的翻譯，不過我可以確定的是，這世界上還有許多人，和玻利維亞的街童一樣，「春天」不知道何時才會來到。也許，當我們更真實地「看見」他們的生活，「看見」那些不被理解的「脫序」背後，「看見」苦難背後更為複雜的社會經濟結構之後，「春天」的氣息會稍微更近一些。

這本翻譯作品，讓我想起了穿梭在安地斯山脈的峻嶺之間，一路在窮山惡水中每每爆胎，不知道是貨車還是客運的巴士，還有那些扛著可口可樂空瓶同行的原住民婦女，以及在車上變著各式小把戲兜售糖果的小男孩。

也許在這些街童的故事背後，還有更多必須要反覆再說的事。

台裔醫生守護玻利維亞街童 中譯本上市

中國時報 2007.09.21

　1971年出生的台裔美國人黃至成 (Chi Huang)，十年前在哈佛大學醫學院畢業前夕，向學校請假一年，志願到窮困的玻利維亞照顧無家可歸街童 (street children)。描述黃至成這段在玻利維亞經歷的「玻利維亞街童的春天」中譯本九月在台灣上市，讀者可藉此書瞭解黃至成的心路歷程。

　黃至成的父母來自台灣，他在美國出生、成長，在父母的期待及懷著拯救世界的心情下就讀哈佛醫學院，不過就在畢業前夕，黃至成決定慢點畢業，在親人的懷疑中前往南美最窮困的玻利維亞首都拉巴斯，實踐他救助世界的夢想。
　黃至成到達玻利維亞以後，白天負責照顧兩所孤兒院小孩的健康問題，晚上他則到市區照顧夜間無家可歸流浪街頭的孩子。最初街童們對黃至成仍充滿懷疑與不信任，但長期通宵達旦真誠地替街童裹傷治病後，也贏得了這些街童的信任與感激。

　黃至成在拉巴斯的服務，自1997年八月至1998年六月，結束返美後，黃至成催生了「玻利維亞街童計畫」，現在他任職於美國波士頓醫學中心，仍不斷為玻利維亞街童的教育與健康努力。

　黃至成表示，他在玻利維亞第一年，在冰冷的拉巴斯街頭遇到一個雛妓，「妳想從我這裡得到什麼？」這名女孩沒有回答想要錢、藥品或其他任何物質上的東西，這名女孩卻告訴他，要他為街童蓋個家，要他告訴其他人，有關她和其他街童的生活。這本書正是他兌現對這名女孩的承諾。

　催生此書中譯本的和信治癌中心醫院醫學教育講座教授賴其萬表示，這本書以幾個街童的故事，讓讀者體會到所謂街童「骯髒」、「吸毒」、「嗑藥」、「邪惡」、「暴力」的背後，有亟待人們了解的社會問題。街童需要有人幫忙重建他們的價值、尊嚴，以及給予他們機會。

　賴其萬說，最近媒體對台灣醫師的報導似乎負面居多，但台灣仍有許多默默願意到落後地區行善的醫師，藉由黃至成的故事，期盼未來台灣能培育出更多願意終生奉獻的醫學生，也帶動台灣更多年輕醫生對國際醫療服務的熱誠與理想。

全球化下傳染病控制的機會與挑戰

文/劉介修

西方醫學對於感染疾病的成就，曾經讓世人逐漸遺忘了各種傳染病的威脅。2003年的SARS重新喚起了大家對於新興傳染病的警覺，並且開始注意到在全球互動更為頻繁的今日，對於(新興)傳染病管制需要有更為嶄新的視野與方法。

全球連結和互動的頻繁，使得人們遷徙和貨品運送的規模與範圍都使得疾病的傳染更加跨越國界，這使得全球化下的傳染病管制需要建立全球性或者區域性的監控和通報網絡。全球互動的頻繁提供了發展區域和全球溝通網絡的機會，使得各國可以透過更為快速的資訊傳遞，使得疫情通報與管制能有更便捷的溝通媒介。然而，隨著各個區域和全球性傳染病管制的網絡逐漸形成，這些網絡也仍然面臨了許多方面的考驗。以WHO的國際健康規範來說，這是目前國際上唯一的一份傳染病管制的規範，然而這個規範一方面僅限於幾個特定傳染病，此外也過於強調確診和致病源之確立，這在新興傳染病層出不窮下面臨考驗。此外，更重要的是，這些跨國的傳染病管制網絡，更加顯示了各國在地基礎監控系統的重要性，同時各國之間通報的互信與誠實，也成為這些網絡能否成功運作的關鍵。許多國家在避免造成經濟衝擊的情況下，往往傾向隱匿或者延遲通報疫情，以2003年的SARS為例，中國即枉顧了通報疫情的世界公民責任。

疾病的傳染是宿主、致病原和環境互動下的結果，全球化的發展同時從這三個方面直接或間接的對疾病的傳染造成衝擊。因此，我們除了關注人群和致病源全球遷徙造成的威脅之外，更不能忽視全球化發展下所造成的社會環境變遷為傳染病帶來的威脅。全球經濟所造成的社會經濟挑戰，包括貧富不平等的加劇、社會福利與公共服務的縮減，也都增加了人們遭遇傳染病威脅的風險。而許多發展中國家快速與過度都市化的結果，也成為疾病傳染的溫床。雖然病菌不長眼睛，然而我們卻不能忽視貧窮者在遭遇疾患時往往更為脆弱易感。另一方面，許多國家私有化與自由化的經濟結構調整政策，使得許多公共服務大幅刪減，或者淪落大型財團手中，許多人因此無法獲得基本的生活需求的滿足，如乾淨的水，這更增加了傳染病侵襲的風險。這些面向的揭示，說明了對於全球化的本質和過程更為清晰的掌握，將有助於提供我們超越疾病管制的技術控制模型更為有力的線索。

本週討論主題: 全球化與新興疾病

哈囉，各位夥伴，

本週將進行我們的全球健康讀書會，進度為Global Change and Health, Chapter 5。時間定為周四8/20晚上六點半，地點依舊在台北YouthHub。

這次我們將討論全球化為新興傳染病帶來的威脅和機會，將由皓元為大家導讀。請大家提供一個以上的討論問題寄到群組喔。

介修

「瘦肉精事件」背後的全球食品貿易變遷與健康威脅

文/劉介修

近日喧騰的「瘦肉精事件」，由農委會驗出美國進口的豬肉含有乙型受體素揭開序幕。之後台灣豬農串聯抗議，指控政府對美國進口肉品和對台灣豬農是兩套標準，並指出台灣政府甘受美國施壓，被迫開放含有瘦肉精的豬肉進口。美國在台協會隨後更大聲貝強調要「把科學與政治分開，讓台灣可以依照確切的科學根據來做決定。」並以日本、南韓和澳洲等國作例子，指出這些國家都允許含瘦肉精的美國豬肉進口。

「瘦肉精事件」，無論是在野黨拿來作為攻擊執政當局無能的利箭，或者又被以台美關係生變來做文章，還是不斷地強調各種科學與衛生標準依據，都仍然沒有把整個事件說完。在這背後沒有說完的是全球食品貿易在過去十幾年來的變遷，以及其所帶來的食品安全、安定與健康的威脅。

食品經濟在當今的全球貿易中佔據了超過百分之十的比例，甚至比石油貿易都還來得高。食物的生產在過去的半世紀裡頭顯著地成長，如果就生產的總量來看，早已能滿足全球每一個人的生存所需。此外，在歐美國家的大量農業補貼之下，全球的食物價格始終維持著「天天都便宜」的情況，而且似乎仍然沒有看到任何即將漲高價錢的訊息。然而，當農業生產的總量不斷攀升，食品價格也持續探底之際，世界上每天仍然有超過五億的人們在飢餓中受苦，而且這個數字仍然在很多地區持續上升當中，並以西非和東非的情況最為嚴重。此外，在這些遭受飢荒侵襲的國度之中，他們同時也面臨了肥胖的流行。在很多國家裡頭，高社經地位者逐漸擺脫肥胖，而肥胖正一步步成為貧窮的表徵。許多發展中國家的窮人在飢荒和肥胖的雙重負荷之下，面臨了更危艱困的健康威脅，貧窮和疾病的相互作用此時更為突顯。

對於農業和食物體系的全球性的理解，有助於我們探索這個現象背後的不平等關係。過去二十年來，全球食品生產、處理、分配和銷售的方式有了很大的轉變。戰後美國大量的農業補貼，以及全球自由貿易的發展，使得美國得以將其低廉的農產品傾銷至許多中低收入國家。以小麥來說，到了1960年代末期之後，美國出口的小麥在低收入國家的市占率已經超過60%以上。根據農業與貿易政策組織(The Institute for Agriculture and Trade Policy)的研究，美國對於本國農作的農業補貼，使得美國農作得以用生產成本的20-60%的價格傾銷全球，這造成了中低收入國家每年數百億美金的農業損失。縱使世界貿易組織明定著反傾銷條例，諷刺的是，過去超過一半的反傾銷宣告都由OECD國家所發動。

這種歐美農作的傾銷提供了發展中國家新興工業都市中大量勞工便宜的飲食，同時也造成了這些國家飲食習慣的變遷。此外，他們在長期仰賴進口農作的情形下，紛紛將原本多元的當地作物轉變為少數的單一作物，或者大幅地減少農業的投資與發展。當這些中低收入國家仰賴美國進口的農作之際，只要進口農作的價格攀升，他們往往只能依靠大量舉債度過難關。隨著全球食物生產總量提升，以及價格持續低廉，很諷刺的是，全球飢荒人口有超過四分之三居住在發展中國家的農村。這些原本即以各種農林漁牧來滿足自身生存需求的人們，在各種跨國企業將手伸進他們世居的土地之後，漁人們的漁獲量因為大型漁業公司的侵入逐漸減少，而大型伐木企業帶著政府核發的執照剝奪了森林中原來人們的權利。更嚴重的是，農人們逐漸失去他們的故土，或休耕，或被收購。這種放棄本國多元農作，過度依賴進口，形成許多國家食物不安定的結構。

全球競爭下的食品產銷系統，形塑著一個更依賴大型機械、大量資本的生產機制，同時需要一個全球的行銷和販售管道才能支撐起這個大型的生產系統。因此，跨國公司取代了小農生產的模式，原本在自己土地上自營耕作地農人現在只得淪為跨國公司的契約佃農，仰賴的是遙遠而無法控制的市場和價格。今日，少數的幾家跨國公司掌控了全球食物供應鍊，舉例來說，全球有超過80%的穀物掌控在六家跨國公司，60%以上的咖啡豆掌握在僅僅八家公司手上，三家跨國公司便壟斷了超過80%的香蕉貿易，西方世界的茶葉有超過90%由七家公司掌控。這種少數跨國公司壟斷的情形，除了農產品之外，在農業相關的肥料和種子市場當中有相同的景況。

歐美先進國家早已飽和的食品供應鍊，讓跨國公司面臨很大的挑戰。以美國來說，平均每個人可以分配到3800大卡的食物，這個數字早已遠遠超過日常生活所需的熱量。在原始農產品的價格始終維持探底的趨勢下，跨國公司開始思索各種擴大其邊際利益的方法。加工食品即是其中重要的手段。透過科技的應用，原始的農產品在加工過程後成為具有附加價值的產品，這個過程中同時不斷地降低食品中原始農產的比例，藉由各種工業技術增加其非農產的成分。代糖的普遍使用便是一個例子。在這個原始農產被替代的過程中，食物原本的營養成分也逐漸地被抽離，取而代之的是各式各樣的化學添加物。

伴隨著愈來愈依賴工業加工的食品生產系統，跨國公司也展開了他們的全球行銷策略。食品產業是全球最大的廣告商，光在美國每年便投入了三百億美元以上的廣告投資。同時，跨國公司在發展中國家的行銷也愈來愈積極，現在我們可能很少人不認識可口可樂、百事可樂或者雀巢，很多國家的人甚至喝可口可樂的量，比喝牛奶要多得多。這種情形下，跨國的速食和飲料商不斷地擴充他們的全球市場，過去十幾年來，麥當勞在美國以外的國家的分店足足成長了四倍。跨國公司的生產系統搭配上全球的積極行銷，造成了許多發展中國家飲食習慣的變遷。諷刺的是，在歐美國家開始注重飲食的健康，希望能多吃些蔬菜水果、豆類製品和米飯之際，這些跨國公司開始向許多東方的發展中國家輸出那些他們認為不健康的飲食習慣和產品。特別值得注意的是，當飲食的觀念開始改變，這些大量加工、高脂高熱量的食品往往成為窮人較為經濟的選擇，這造成貧窮族群健康更嚴重的威脅。貧病成為難兄難弟。

全球食品貿易的變遷造成了全球食物安定以及飲食轉型嚴厲的挑戰，同時也形成全球人類健康的威脅。因此在我們進行各種公共衛生計畫，倡導各種個人化的健康飲食策略，或者針對單一食品檢驗不斷形成爭議之際，也許有更多影響更鉅的全球食品經濟的脈絡應該被看見。而這對公共衛生專業來說，除了需要更多本土的研究來探詢台灣的實際脈絡，也需要在全球公共衛生的架構中來突破。


延伸閱讀：
Institute for Agriculture and Trade Policy
International Food and Policy Research Institute
McMichael P(ed.) (1994) The global restructuring of agro-food systems.Cornell University Press

8月9日討論主題: 全球化下的食物與健康

各位夥伴,

8/9的討論由介修負責主持,
根據讀本第四章的閱讀材料Food and health in globalized world
選擇了兩個討論的主題

1. 全球化下的食物和農業經濟如何影響我們的飲食和健康?
2. 我們, 作為一個未來的醫師, 可以做什麼來促進和維護人們的健康?

我根據這兩個主題, 選擇了幾篇討論的材料
大家不用全看, 特別是這兩個主題我分別有選一個很長的報告
不過我有找到她們的摘要新聞稿, 時間不夠只需要看新聞稿就好
全文的報告可以依照興趣挑著看

不過我覺得其中有關英美一些醫院的Food project挺有趣
也許大家以後可以到醫院推動, 呵呵

當然, 如果大家可以搭配我們讀本的第四章一起看
相信會有更多收穫!