文/劉介修
最近即將上映一部紀錄片”Sicko”，藉由古巴免費的基層醫療保健制度，來諷刺美國在健康照護上的荒謬。這是導演麥克摩爾 （Michael Moore）在華氏911之後，又一部諷刺美國社會的力作。
底下這則關於這部紀錄片的報導，讓我想起了我之前的古巴旅行。
我特別去古巴走走，有幾個遠因。一來正是因為看了李尚仁老師對於古巴Carlos Finlay博物館的介紹；還有便是因為公衛常提出來的”Cuba Paradox”: 即是人均所得非常低的古巴，卻有著和OECD國家相當的健康水平，甚至很長一段時間比美國好得很多。當然，這個旅程當中，還有一些小小對於左派社會的浪漫幻想。
本來想比較深入認識古巴的健康照護，不過當初準備匆促，所以只有一些片段的交談和觀察。我分享幾個讓我印象深刻的場景。
當我在前往古巴的飛機上，不論從祕魯起飛時，還是在巴拿馬轉機的時候，上來的都是比我年紀還小的一群群年輕朋友，幾乎佔滿了那一班飛機的大半。三八如我，我特別試著和隔壁的年輕美女攀談。一問之下，才知道他們是分別來自中南美各國的學生，不過他們都在古巴學習醫學，因為快要開學了，所以她們分別從各國飛往古巴繼續新的學期。當中我記得有來自祕魯、瓜地馬拉、委內瑞拉、牙買加等國的朋友。我印象很深刻的是，她們跟我說，美國去幫助別人只會砸錢，不過古巴則願意輸出知識和技術給其他國家。古巴在她們心中是個醫療技術非常高超的國度，因此她們爭相爭取古巴提供的學習機會。值得注意的是，我記得她們當中相當高的比例都是女孩。
另一個讓我印象深刻的是，一個在哈瓦那大學的辦事員。我待在哈瓦那的民宿離哈瓦那大學不遠，所以有一天便抽了空特別走進去逛逛。有個年邁的辦事員，看我在走廊上好奇地四處張望，便請我到他的辦公室坐坐。他很認真地拿出各種關於古巴和哈瓦那大學的文件給我翻閱，還一邊指責著Castro是個冥頑不靈的老傢伙。他的健談，讓我忍不住在他的辦公室聽他說著古巴的社會分析。最後，他拿出了一本小冊子，上頭紀載著他這幾個月領了哪些生活必需品。他特別跟我說，最近Castro覺得她們老人沒有用了，所以不需要浪費國家的錢喝牛奶，因此完全刪減了老人對於牛奶的配額。說完這些，老人便希望我能給他一些錢，讓他可以喝點牛奶補充營養。我便倉皇的離開了他的辦公室。
在古巴的家庭當中，每晚都可以看到Castro囉唆的講一堆話，而且很有意思的是，我常看到很多年紀稍長的人，都會認真地待在電視機前聽這個囉唆的老人講話。可以想見對老一輩的古巴人來說，Castro非常受到敬重。也許這當中除了當年英勇的革命事蹟，還有很多是那些「完善的」社會福利帶來的。
在古巴的旅行，讓我看到了這裡是一個高度被管控的社會，無論是去精算哪些人應得多少配額的社會資源和福利，以及對於人民遷徙的自由的限制(當然，我對於她們掌握旅行者每天的行縱的技術也是印象深刻。) 對於一個有著左派浪漫幻想的男孩來說，忍不住讓我思考公共衛生和自由的衝突：是不是為了「大家的利益」，限制人們的自由是必要的？
我前不久聽到一個笑話這樣說：我們為了人們的健康，除了課徵菸品健康捐，應該也要去向那些每週沒有運動三次，每次沒有超過30分鐘，每次運動沒有讓心跳超過130下的人，課徵健康捐。因為這些人以後會浪費國家的健保費用。
也許Cuba Paradox說的除了是收入和健康的矛盾，還有說著關於自由以及公共衛生的倫理難題。
【編譯陳玫伶整理報導】
5年前，喬斯．路易斯．坎貝拉心臟病發，緊急進行了心臟繞道手術才救回性命。依照古巴的醫療照護系統，坎貝拉的手術費用全免，「醫院救了我的先生，我很感謝。如果是在美國就醫，所耗的醫藥費肯定不菲。」白天在一家公司當清潔人員的坎貝拉太太如是向記者表示。
人們對古巴醫院的印象多半是昏暗、老舊的建築，診療設備和藥品總是不足，但醫療照護系統在總統卡斯楚的領導下，服務品質已晉升至開發國家的水準。以往，看醫生需要自費；醫療改革後，政府著重預防概念和免費就診兩方面，人民生病時很快就能找到醫生，並獲得適當治療。
紀錄片打破舊觀
古巴的醫療體系在麥克摩爾 （Michael Moore）的新電影SICKO「窮人無健保」（暫譯名）中被大頌讚揚，以用來反諷美國醫療保險和藥價市場的不公義及黑暗面。導演為了證明他的論點，和一批因為911事件在紐約世界貿易中心擔任義工而受傷的美國人，到古巴接受醫護治療。該紀錄片將於6月29日在美國上映，批判古巴所提供的免費醫療項目在美國卻索價高昂。根據世界衛生組織醫療照護水準數據統計，古巴和美國並列同一等級，古巴人平均餘命77.2歲，美國人則是77.9歲。古巴5歲以下新生兒的死亡率在是千分之0.7，而美國為千分之0.8；古巴每人每年花費229美元在醫療照護費用上，而美國人每年則要花6,096美元，足足是古巴人的26倍。
醫療不平等服務
近幾年，古巴派了約1萬5千名醫師到同一黨政聯盟的委內瑞拉執業，以換取珍貴的石油資源，這導致國內的家庭醫師短缺，就診病患大排長龍。摩爾拍攝紀錄片的場景在首都哈瓦那一間診所，等待就診時，患有呼吸道疾病或骨折的病患拿起佛經研讀。一名心律不整的病患表示：「這6年來我都看同一個醫師，雖然現在的檢查也很仔細，但是比起當年醫生對病人的關注實在差太多了。在這兒最大的好處是可以免費看病，不過藥品經常不夠用，有時連自費藥品也呈現短缺。」
在古巴，摩爾獲得免費醫療服務，但是大多數的外國人選擇在被批評為「兩個層級」的高級醫院付費就診。高級醫院特別預留給共產黨領導人，而阿根廷足球明星馬拉度那也是貴賓之一。「在古巴，高級醫院的水準都一流，但是給平民就診的一般醫院非常的糟。」一位古巴急診醫師卡爾多瓦說道。「民眾到這些醫院需要自己帶毛巾、床單、肥皂和食物。」卡爾多瓦曾受任到尚比亞工作，並於2000年時辭職。
技術直追西方富國
哈瓦那大學外科教授大衛．赫基醫師在愛爾蘭首都都柏林專責器官移植，他說，古巴的基層醫療照護可謂居於世界領導地位，「從西方富裕國家人民的角度來看，古巴經驗的確不可思議。」他覺得自己已經沒有什麼可以傳授給古巴的醫師，因為古巴的心臟、腎臟、胰臟和肝的移植手術技術已無懈可擊。「我的醫院與古巴整個國家有相同的預算額，但是古巴可以用它來照顧1千1百萬人民，提供優質的醫療照護。它的人民平均餘命、新生兒死亡率和疫苗注射率，遠遠優於我的國家。」
美國對古巴超過10年的貿易限制，激勵古巴研發自己的分子生物產業，特別是器官移植產生的抗排斥藥物。目前，第三世界國家已可取得古巴研發的世界第一支B型腦膜炎疫苗，但美國和歐洲則因為卡在美國的禁令而無法入口此疫苗。
輿論批評古巴的醫療照護系統和其他社會福利措施是用黨政自由換取而來的，卡斯楚只是把照護系統作為他任內的其中一項彪功政績。「但是無可否認的是，古巴依舊是發展中國家體現醫療照護的絕佳模範，相當注重預防重於治療之概念的重要性。」擔任古巴紀錄片「Salud」製片人蓋爾．瑞德如是說。
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